오는 4월부터 새로운 실손의료보험이 출시된다. 실손보험은 가입자가 질병 및 상해로 입원하거나 통원 치료를 받을 때 실제 부담한 의료비를 보험사가 보상하는 상품이다. 가입규모는 2015년 기준 3265만7000건에 이르며 '제2의 국민건강보험'으로 불린다. 금융당국은 개편과 함께 기존에 보험금 혜택을 보지 못했던 대다수 가입자(전체의 80%)가 새로운 상품으로 갈아탈 것으로 기대하고 있다.

◇ 기본·특약형 분리..자기부담비율 20%→30%

의료관광 및 과잉진료행위로 손해율이 높아지며 보험료가 상승하는 악순환이 계속되자 정부는 지난해 12월 실손보험 제도 개선 방안을 내놓았다. 이에 따라 오는 4월부터 실손보험 상품은 우선 기본형과 특약형으로 나누어 판매된다. '기본형'과 '기본+특약형'으로 바꾼 새로운 상품으로 출시된다.

기본형에서 보장하지 않고 특약으로 취급하는 비급여 치료 항목은 △도수·체외충격파·증식치료도수치료 △비급여 주사제 △MRI검사 등이다. 기본형에 더해서는 특약을 1개에서 3개까지 자유롭게 추가 선택할 수 있다. 기본형만을 선택할 경우 기존 상품 대비 보험료는 최대 25%가량 저렴해질 것으로 예상된다.

하지만 특약의 경우 자기부담비율이 기존 20%에서 30%로 올라가고, 보장한도는 250~350만원, 보장횟수는 연간 최대 50회로 제한된다. 2009년 9월 이전에 가입한 소비자들은 자기부담금이 0%여서 병원비를 청구하면 100% 보험금으로 돌려받을 수 있다. 2013년 3월 이전 가입자 역시 3년 갱신에 자기부담금이 10%에 불과해 현행 1년 갱신에 비해 보험료 인상 부담이 적다.

제도 개편에 따라 보험금을 2년간 청구하지 않은 경우에는 자동차보험처럼 그다음 해의 보험료가 10%정도 할인된다. 따라서 받을 보험금이 작은 소액 건이라면 오히려 청구하지 않는 편이 이익이 될 수 있다. 이는 새로 가입하는 신규 상품에 가입하는 소비자부터 적용되며, 기존 실손보험 가입자에게는 해당되지 않는다.

중복보상과 관련해서도 회사나 단체로 가입한 실손 보험 특약이 있다면 해당 기간 보험료를 면제하거나, 보험기간이 끝난 후에 개인보험으로 전환도 가능하도록 변경된다.

◇ 계약기간·보장한도 꼼꼼히 따져야

실손보험은 몇 년에 걸쳐 여러 번 개정을 거친 만큼 가입 시기에 따라 보장 범위가 다르다. 따라서 무조건 계약을 전환하거나 새로 가입하기보다는 자신이 가입한 상품의 보장이 어디까지인지, 자기부담금 비율이 얼마나 되는지 꼼꼼하게 비교 후 갈아타는 것이 좋다. 통상 실손보험은 가입 후 15년이 지나면 자동갱신이 종료되어 재가입을 하게 된다. 재가입 시점에서 판매 중인 실손의료비 상품으로 다시 가입할 수 있다.

온라인 보험슈퍼마켓 '보험다모아' 등을 통하면 여러 회사의 보험료 가격, 추천 가입순위 등을 비교해 볼 수 있다. 과거에 수술이나 입원 등 치료 기록이 있어 유병자로 분류돼 상품 가입이 어려웠다면 타사 대비 더 나은 가입조건을 가지고 있는 보험사를 찾는 데도 도움이 된다. 실손담보만 필요하다면 단독형으로 준비하고 암보험, 운전자보험 등의 보장을 추가하고 싶다면 특약형이 적합하다. 대신 비갱신형 특약으로 선택해야 전체 의료실비보험료의 변동 폭이 작다. 순수보장형으로 가입해야 만기환급형보다 보험료를 절약할 수 있다.

보험업계 관계자는 "과거 실손보험은 손해보험사의 경우 본인부담의료비 100%를, 생보험사의 경우 80%를 보장했지만 지난 2009년 10월 실손보험이 표준화되면서부터 보장비율이 90%로 통일됐다"며 "실손보험이 개편될 때마다 보장내용이 바뀐 부분도 있으므로 전문가와 상담 후 결정하는 것이 좋다"고 말했다.

◇ '조삼모사' 개편안 지적.."과잉진료 해결이 먼저"

그러나 실손보험 개편안의 실효성을 두고 의구심을 품는 이들이 다수다. 금융당국은 갱신 시 과도한 보험료 인상 요인으로 꼽히는 특정 비급여 치료나 검사를 보장에서 제외함으로써 보험료를 낮추겠다는 의도지만 업계 관계자들은 '착한실손보험'은 일부 담보가 특약으로 빠지고 자기부담금이 30%로 상향 조정돼 기본료가 저렴한 것처럼 광고하고 있다는 점에서 '조삼모사'라는 지적이다. 비급여 치료항목을 보장받기 위해서는 특약을 선택해야 하기 때문에 보험료 인하 효과가 크지 않을 수 있고, 본인 부담금 비율도 현행 20%에서 30%로 올라가기 때문에 해당 비급여 치료나 검사를 선뜻 결정하기 어려울 수도 있다는 분석이다.

의료계가 특약으로 분리된 도수치료 등을 달리 분류하거나 보험업계가 손해율을 부풀려 보험료가 더 높아질 수 있다는 우려의 목소리도 있다. 한 손보업계 관계자는 "단독형 보험을 팔면 보험사 입장에서 매출이 줄게 된다. 보험사들이 손해율을 과장해서 보험료를 올리는 쪽으로 갈 것이라는 전망도 있다"고 말했다. 다른 보험업계 관계자는 "(개편안은) 가입자의 자기부담금을 높이고 비급여에 대한 보장을 특약으로 넣어 범위를 낮춘 것뿐"이라며 "의료계의 과잉진료를 잡지 못한다면 실손보험료 인하효과는 없을 것으로 본다"고 내다봤다.