[금융인사이드]의료쇼핑 대한민국..'비급여 개선이 답이다'

문재인 정부가 출범하면서 비급여 표준화가 이뤄질지 보험업계의 관심이 집중되는 모양새다. 문재인 정부가 비급여 진료항목을 축소하고 건강보험 적용 대상을 확대하면 실손의료보험료를 낮출 수 있을 것이라는 입장을 내놓은 데 따른 것이다. 앞서 새 정부는 63%에 불과한 국민건강보험의 급여부분을 70% 이상으로 끌어올리는 것을 핵심정책으로 내세웠다. 공적 건강보험의 급여부분 강화를 위해서도 비급여 표준화 작업이 필요하다는 게 업계와 전문가들의 공통된 시각이다.

업계는 보험산업과 관련해 새 정부가 가장 시급히 추진해야 할 사항으로 건강보험 비급여 부분 표준화를 꼽는다. 실손의료보험은 건강보험에서 적용하지 않는 대부분의 의료비를 보장하는 구조 등으로 인해 과잉진료, 의료쇼핑을 유발한다는 지적을 받아 왔다.

보험업계는 그간 비급여 항목의 표준화를 통해 보험료 인상을 억제하는 것이 보험소비자 보호에 효과적이라고 보고 정부와 금융당국에 지속적으로 건의했다. 이 문제를 해결하지 않으면 실손보험의 높은 손해율과 이에 따른 보험료 인상이라는 악순환에서 벗어나기 어렵다는 판단에서다.

실제 손해율이 꾸준히 증가함에 따라 보험사들은 매해 실손보험료를 가파르게 올렸다. 실손보험료는 △2015년 12.2% △2016년 19.3% △2017년 19.5% 등으로 꾸준히 증가했다. 올해 초에도 △롯데손해보험 32.8% △현대해상 26.9% △KB손해보험 26.1%,△메리츠화재 25.6% 등 대부분 보험사가 실손보험료를 평균 20%가량 높인 것으로 나타났다.

이같은 손해율 상승 뒤에는 일부 고객들의 ‘모럴해저드’가 자리한다. 보험개발원의 자료에 따르면 실제로 건강보험수가를 적용받지 않는 비급여 의료비가 지급보험금의 3분의 2 이상을 차지하고 있다. 그 비중도 2012년 67.2%에서 2014년 68.6% 등으로 계속 증가하는 추이다. 특히 마늘주사·신데렐라 주사 등 각종 비급여 주사와 도수치료 등 항목의 모럴해저드가 심각한 것으로 집계됐다.

치솟는 보험사의 손해율과 실손보험료에 제동을 걸기 위해서 실손보험은 지난 4월 한차례 대수술을 거쳤다. 금융당국은 도수치료·마늘주사·MRI 등 과잉 진료가 잦은 항목을 특약으로 분리하되 특약이 없는 ‘기본형’을 선택할 수 있게 했다. 특약인 △도수치료 체외충격파치료 증식치료 △비급여 주사제 △비급여 자기공명영상(MRI) 등은 별도로 가입해야 한다.

기본형은 종전보다 보험료가 35% 저렴하다. 특약은 자기부담률을 20%에서 30%로 높여 무분별한 의료 쇼핑을 방지했다. 기본형만 선택할 경우 월 보험료가 1만원대로 낮아진다. 그러나 특약형을 더해 가입하면 실제 감액 비용은 최대 5000원 수준에 그쳐 새로운 실손보험으로 갈아타는 가입자는 미미한 상황이다.

보험업계는 이러한 상품 구조 및 절차 개선만으로는 본질적인 실손보험 문제를 해결하는 데 한계가 있다는 입장이다. 비급여 진료행위가 의료기관마다 다른 데다 진료비도 동네 의원급은 알 수 없는 상황이어서 객관적 진료 정보와 의료비 산출에 어려움이 있다는 지적이다. 이에 따라 업계는 비급여 코드 표준화와 비급여 진료비 공개 대상 확대 등을 요구하고 있다.

실제 보험개발원이 2011년부터 2014년까지 진료비 구성비율을 분석한 결과 상급종합보험의 비급여 의료비 비중이 30.7%인데 비해 의원은 52.3%로 나타났다. 의료기관 규모가 작을수록 비급여 의료비 비중이 컸다.

손보업계 관계자는 “동일한 진료행위에 대한 가격차이가 너무 큰 것이 문제”라면서 “합리적인 진료비가 산정될 수 있도록 비급여 코드를 표준화하고 치료비를 공개해 가입자들이 비교할 수 있도록 해야 한다”고 말했다. 다른 관계자 또한 “비급여코드 표준화, 비급여진료 수가 표준화, 전문기관(건강보험심사평가원 등)의 비급여 심사체계 마련 등을 통한 비합리적인 실손보험 제도 개선이 필요하다”고 강조했다.